HOME
Formulir Pendaftaran
Pendaftaran Jalur Beasiswa
KIP
Prestasi
Kurang Mampu
Hafidz Quran
Tata Tertib Pendaftaran
Syarat Umum Pendaftaran
Prosedur Pendaftaran
Prosedur Daftar Ulang
Biaya Pendidikan
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA
A. Data Pribadi
Nomor Identitas Diri
*
: : PILIH : :
KTP
SIM
Kartu Pelajar
NPWP
Lainnya
KTP/SIM/DLL
Nomor Identitas
Nomor KK
*
Nama Lengkap
*
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Hari
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tahun
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Agama
*
: : PILIH : :
Islam
Kristen
Katolik
Budha
Hindu
Konghucu
Lainnya
Alamat
*
Alamat Tempat Tinggal
Kota/Kabupaten
Provinsi
Kode Pos
Email
*
Masukkan Email Valid Yang Anda Gunakan
Nomor Telepon/HP
*
Nama Ayah/Wali
*
Tgl Lahir Ayah/Wali
*
Hari
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tahun
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Nama Ibu/Wali
*
Tgl Lahir Ibu/Wali
*
Hari
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tahun
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Pekerjaan Orang Tua/Wali
*
: : PILIH : :
PNS
Swasta
BUMN
TNI/Polri
Petani/Peternak
Wirausaha
Pensiunan
Tidak Bekerja
Lainnya
B. Data Pendidikan Terakhir
Lokasi Asal Sekolah
*
Kota/Kabupaten
Provinsi
Asal Sekolah
*
Nama Sekolah
Jurusan
C. Beasiswa & Upload Berkas
Pilih Jalur Beasiswa
*
Prestasi
Hafidz Al-Quran
Kurang Mampu
KIP
Upload KTP
*
Upload KK
*
Upload KK
*
Upload Sertifikat Prestasi ( bagi yang memiliki )
Upload Sertifikat Prestasi
*
Drop files here or
Upload SKTM ( Surat Keterangan Tidak Mampu )
*
Upload KIP
*
Upload Ijazah / SKL / Rapor Terakhir
*
Tanggal Daftar :
18/11/2024
Terms and Conditions
*
Dengan Ini Peserta Menyetujui
Syarat & Ketentuan
yang berlaku.
